Présentation

Les kinésithérapeutes répètent qu’il n’y a pas deux hémiplégiques semblables. Comment le seraient-elles ? Sur le million de Neurones que compte la voie pyramidale, combien en reste-t-il après l’AVC ? Sur les 350 000 neurones que comptent le plexus brachial combien en restent-ils pour lever le bras ?[36].

-       Peut-il lever son bras à 100% 90, 80, 70, 60, 50, 40, 30, 20, 10%, 0% de l’amplitude antérieure ?

-       Peut-il lever son bras avec 90, 80, 70, 60, 50, 40, 30, 20, 10%, 0% de ses unités motrices ?

Les 9/10 du plexus brachial sont des nerfs afférents. Quels renseignements vont-ils apporter ? 

-       Chaque articulation est-elle douloureuse à 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 à l’EVA ?

-       A-t-il une spasticité légère, modérée, sévère ? Est-il flasque ?

-       Comment est sa sensibilité superficielle : parfaite, légèrement perturbée, sévèrement perturbée, absente ?

-       Idem pour la sensibilité profonde.

Et ceci ne concerne que l’élévation du bras. Il faut ensuite répéter ces 6 examens  sur cinq autres segments : coude,  pro-supination, poignet, l’ouverture-fermeture des doigts et 4 oppositions pouce-2,3,4,5.

Et il faut rajouter la hanche, le genou, la cheville, la sous-talienne, les orteils.

On va donc se retrouver avec 11 segments à évaluer à travers 6 épreuves chacune cotée au moins sur 4 niveaux : soit plus de 17 000 000 arrangements possibles.

Mais ce qui fait la différence en neuro-centrale c’est le niveau cognitif des patients qui évolue parfois de façon latente : compréhension exécution des consignes, fonctions exécutives et enfin et surtout le niveau de dépression du patient. 

Comment dans ce contexte constituer des  cohortes homogènes pour comparer l’efficacité des exercices rééducatifs ? En éliminant la moitié des personnes qui constituent la cohorte.

En attendant qu'on se mette d'accord sur l'efficacité des techniques de rééducation, il semble qu'il y ait consensus sur le fait de ne pas confondre 

- la récupération neurobiologique spontanée qui  s'effectue le plus complètement dans les 5 premières semaines.

- avec l'amélioration fonctionnelle qui peut durer des mois ou des années.

Concernant les améliorations qu'on peut apporter à une personne hémiplégique on distingue quatre axes:

1. amélioration des déplacements en fauteuil, marche ou tricycle
Pour la marche deux techniques s'opposent
"La restauratrice": les kinésithérapeutes cherchent à corriger la façon de marcher: "déroulez le pas". Ils essaient de rapprocher la marche du patient le plus près possible de la marche antérieure. "Marchez peu mais bien"! 
"La compensatoire'':  les kinésithérapeutes demandent au patient de marcher comme il peut. Ils lui mettent une orthèse de releveur pour l'aider à passer le pas. Ils l'entraînement à marcher progressivement 1 km même si pour celà il doit mettre plus d'une heure. C'est le nombre de pas qui améliorera la qualité de la marche. 
Nous optons pour la version compensatoire dans la marche globale mais, nous pratiquons également la correctiondans des répétitions séquentielles. Nous notons les performances répétées dans le pas postérieur droit , dans le swing, le pas antérier doit et l'appui unipodal droit. Et nous recommençons à gauche.

2. développer  la motricité  résiduelle des membres et du tronc à 100% du possible à travers des habiletés globales. . Là encore il y a deux écoles de pensée:
- Les adeptes de la musculation qui se fait le plus souvent assis sur une machine de musculation  
- Les adeptes du renforcement posturo-segmentaire. Si l'on veut renforcer la force d'extension du membre plégique, il ne sert à rien de l'asseoir sur un stand de quadriceps. Il faut lui demander de répéter le monter sur marche face à l'espalier puis sans l'espalier . 
Nous pensons que la musculation sur une machine l'entraine sur le plan musculo-cardiorespiratoire sans lui fabriquer des synapses fonctionnelles. Alors que la musculation debout fabrique des synergies fonctionnelles et l'entraine tout autant sur le plan muculo-cardiorespiratoire. 

3. développer  la mobilité , la souplesse articulaire des membres et du tronc
Si on laisse le patient compenser dans sa marche et si en plus on lui renforce certaines synergies, il va peu à peu rétracter certaines synergies musculaires. C'est pourquoi, nous le plaçons dans des postures d'auto-étirements où il va devoir faire trois choses: 
- tenir l'équilibre
- agrandir l'amplitude de la posture pour étirer certains groupes musculaires 
- relâchement respiratoire

4. Initier le plus grand nombre de positions d'équilibre 
Nous avons publié un article qui montre la corrélation étroite existant entre le nombre de positions acquises et l'autonomie de la marche.
Laurent F. Corrélation entre capacités segmentaires, posturales, et capacités de marche en rééducation neurologique centrale. Kinésithérapie scientifique. 2010(509):39-48.

C'est pourquoi nous avons constitué un répertoire très large d'équilibres et de changements de positions auxquelles nous essayons d'initier le patient.Chaque positions réussie rapporte un point et nous essayons d'année en année d'améliorer son répertoire postural.

Ce répertoire n’est pas un bilan fastidieux que le kiné doit remplir.

C’est un aide-mémoire didactique qui est chargé de varier les exercices. En effet la chronicité fait que l’on répète souvent les mêmes exercices alors que d’autres habiletés ne sont jamais exploitées. On ouvre le répertoire en disant : aujourd’hui on va voir dans telle position ce que vous maitrisez, ce que vous amorcez et qu’est-ce qu’on pourrait améliorer (ou regagner si certaines capacités ont été perdues). Entre les capacités réussies (X) et les capacités encore impossibles (0), il y a un ensemble de capacités amorcées (A). Ce sont elles qu’il faut répertorier et intégrer dans le programme pour tenter de les améliorer périodiquement.