Les premiers mouvements possibles

 Colonne de droiteréertorie les premiers mouvement spossibles chez la personne hémiplégiques avec ou sans orthèse.
La colonne de gauche répertorie les amplitudes à préserver.

Hémiplégie la roue de l'infortune

A. Albert a classé les hémiplégies par déterminisme lésionnel (ci-dessous)- Albert A. rééducation neuro musculaire de l'adulte hémiplégique- Masson 1979. S. Brunnstrom également avait proposé une grille d'items par type d'hémiplégie - Sultana - Méthode Brunnstrom Masson 1994 p.14-

Roue de la fortune -rosace sud- cathédrale d'Amiens -

Hémiplégie massive flasque (Albert disait profonde. mais c'était avant l'IRM. Maintenan le mot "profonde" est utilisé pour localiser la cause) l'hémiplégie commence par un choc cérébral: il y a déconnexion complète. Puis levée spontanée de la flaccidité et apparition de la spasticité. Certaines personnes (rares) restent malheureusement flasques et sont alors très difficiles à rééduquer car les articulations ne sont pas tenues.
Hémiplégie massive Spastique: l
le membre supérieur est en triple flexion:
la racine du membre a quelques mouvements: épaule: abduction
flexion de coude
main paralysée
le membre inférieur est en triple extension .
La racine du membre a quelques mouvements: flexion de hanche
extension de genou
pied paralysé
hémiparésie ou hémiplégie intermédiaire toutes les articulations peuvent bouger, mais elles sont affectées de spasticité ou de syncinésies.
hémiparésie fruste: toutes les articulations sont commandées sans signe neurologique. Le mouvement est plus lent, plus faible.
Hémiplégie transitoire = AIT = Accident Ischémique Transitoire: la personne guérit. Elle n'a aucune trace de son accident vasculaire transitoire.
Contrairement à ce qu'écrivent certains auteurs, ils est fort improbable que la kinésithérapie puisse faire changer un patient de catégorie.
Il y a un déterminisme lésionnel qui au moment où le kiné intervient a distribué les cartes.
Le rôle de la kinésithérapie est d'amener le patient à effectuer les 100% de son possible dans sa catégorie.
Et c'est déjà une ambition énorme, rarement accomplie.

Pour plus de précisions cliquez sur: http://neuromotricite.blogspot.com/search/label/R%C3%A9%C3%A9ducation%20et%20Progr%C3%A8s

Mesures et renforcement du bras hémiplégique

-Hercule Musée d'Aquitaine Bordeaux 2° -

Nous mesurons les capacités des membres supérieurs dans trois compétences: Adresse, Vitesse et Force.
La fonction locomotrice du membre supérieur:
Le membre supérieur n'a pas qu'une fonction d'adresse. Il sert également à supporter le poids du corps lors de transferts de positions. Ce n'est qu'à six mois que l'enfant peut lancer sa main pour saisir un objet. Avant six mois les mains sont athétosiques et volent librement dans l'espace visuel du bébé. C'est le grasping réflexe et les tractions en chaîne fermée qui en résultent qui vont ajuster les fléchisseurs jusqu'au fixateurs de la scapula.
Avant six mois, la main du bébé est un pied: ce sont les pompes sphinx-phoques qui vont ajuster les extenseurs jusqu'aux fixateurs de la scapula. A six mois, flexion-extension sont en place, de la racine au distal, les mains peuvent commencer à développer leur adresse. Nous essayons donc de mesurer ces capacités d'appui et traction afin de rendre au membre lésé sa fonction locomotrice fondatrice de l'adresse.

Force Du Membre Supérieur
de Bertha Bobath à Perfetti, on a longtemps pensé que la force détruisait l’harmonie gestuelle. Par souci de vérifier cette assertion nous avons entrepris de quantifier la force de nos patients dans des suites de mouvements requérant fléchisseurs et extenseurs.


1. force : épauler lever en équilibre :
Soulever 10 fois le dixième de son poids :
1°) Epauler : le sac de sable est tenu en bas, bras tendu le long du corps. L’amener par l’arrière à reposer sur l’omoplate, le poignet en extension.

2°) Lever la main au dessus de la tête poignet en extension.
Soulever 10 fois de suite le dixième de son poids.

Raisons du choix : Ce mouvement débute par une flexion du coude qui pourrait utiliser la spasticité mais il se poursuit par une extension du coude associée à une élévation du bras et extension du poignet. Il ne peut donc pas renforcer la spasticité comme on le suspectait autrefois (à tort).

Le calcul de 10 RM est difficile à mesurer compte tenu de la fatigue qui s'ajoute.
C'est pourquoi nous mettons la charge en poids de 1kg scratchés à une sangle. Ainsi dès que l'exercice est échoué, on peut descratcher dans le mouvement sans l'interrrompre.
Nous commençons avec la charge la plus forte possible:
Exemple:
le patient soulève 3 fois 4 kg = 12
puis il soulève 3 x 3 kg = 9
puis 3 fois 2kg = 6 k
1 fois 1 kg = 1kg
en 10 fois il a soulevé 28 kg
soit 10RM = 2,8 kg
- sur la photo ci-contre le patient soulève 10 fois 1kg  incomplètement verrouillé (note 6/7)

2. Amplitude en charge: lever le bras 
. Nous évaluons l'amplitude en charge, dans l'exercice ci dessous / 7:

 - 0 : ne peut écarter le bras
- 1  =  abduction  30°,
- 2 = abduction  <  90° ,
- 3 = 90° ,
- 4: le patient lève la charge et son coude est à la hauteur du visage,
- 5 le patient lève la charge et sa main est au dessus de la  tête,
- 6: il parvient à tendre l'avant bras incomplètement,

- 7 bras , avant bras tendu au zénith.

Louise Bourgeois 20ème

3. force : traction objectif 2/3 de poids
Mesurer la capacité à tirer sur le dynamomètre avec le coude fléchi au maximum. On demande à la personne de tirer sur le dynamomètre en arrêtant la mesure dès que le coude s’ouvre au delà de 90°.
Raison du choix : mesure de la force globale de préhension traction pour être capable de se retenir dans les transports en commun.
Voir si l’on augmente ou pas la spasticité.
La force se stabilise après entraînement à 2/3 du poids.
Attention mieux vaut tenir 12 kilos en traction  pendant 20 secondes que 20 kilos en 1 seconde.


4. force : suspension.Raison du choix : Force pour porter un sac, une valise ou se retenir dans les transports en commun. La suspension manuelle a été longtemps suspectée d’augmenter la spasticité. En fait c’est la nouveauté des efforts, la douleur de la rétraction, l’absence de coussinets de mains qui augmentent la spasticité. La force nécessaire pour se suspendre à l’espalier est ½ du poids de la personne par main. On demande à la personne de tirer sur le dynamomètre en pliant les genoux et en laissant le coude tendu. Par un entraînement progressif on voit cette force évoluer au dynamomètre jusqu’à 2/3 du poids. Les plus jeunes arrivent à se suspendre de tout leur poids à une seule main.
NOTE : coté hémiplégique, au dynamomètre on fait facilement la différence entre force de préhension contrôlée et spasticité.
La spasticité cède à 10-12 kg et diminue à chaque tentative alors que la force de préhension progresse au cours de la rééducation

MESURE QUANTITATIVE DE LA DOULEUR
Utiliser une balance pour les forces d’appui et le dynamomètre pour les forces de traction constitue un excellent marquage du seuil douloureux. Il faut alors veiller à entraîner les patients en deçà de ce seuil douloureux pour favoriser le renforcement progressif des éléments protecteurs cutanés pour les appuis, des éléments conjonctifs pour les tractions et des synergies musculaires protectrices de l’articulation pour appuis et tractions.

5. force de pro- supination

Objectif : tourner 2/3 de son poids de la position supination à pronation et retour 10 fois de suite : Descriptif : Bâton de 65 cm avec un kg à une extrémité.)  Coude au corps amener de l’horizontale médiale, à l’horizontale latérale une masse de 1 kg avec un bras de levier variant de 1cm à 60cm (pour quelqu’un de 90 kg) . 
Moment recherché = 1kg x longueur de levier en cm = 2/3poids en kg.
 Exemple une personne de 60 kg fait dix mouvements avec un bras de levier de 40 cm.
Raisons du choix : Dans les activités journalières, la fonction de la pro supination est souvent liée à la force fixatrice de la prise manuelle. (Ouverture de couvercle, tour de clef etc…)




6. force : appui sur avant bras objectif = 2/3 du poids : Pour la rééducation des hémiplégiques massifs côté atteint, on mesurela capacité à maintenir un appui coude fléchi.

Attention mieux vaut tenir 12 kilos en poussée pendant 20 secondes que 20 kilos en 1 seconde.

Pour éduquer la personne et entretenir ses amplitudes, on peut également placer le bras dans une attelle de verrouillage de coude (ci-dessous) afin de permettre la poussée sur la balance.
La poussée sur la balance signe un transfert du poids du corps sur la zone déficitaire. C'est une prise de conscience de la possibilité d'appui qui vient délivrer le patient de cette peur de s'appuyer sur le segment déficitaire.
En fin de séance, c’est un bon étirement auto passif.





7. force : appui sur paume de main objectif = 2/3 du poids :
- Force nécessaire à l’enfant qui marche en «Mowgli »
- Force nécessaire à la personne qui s’appuie par terre pour se redresser
- Force nécessaire aussi pour les protections à la chute sur main ou sur coude (ci-dessous)
Attention mieux vaut tenir 12 kilos en poussée pendant 20 secondes que 20 kilos en 1 seconde.

8. force : appui 5 doigts = 0.4 poids du patient.
La paume ne doit pas toucher la balance. Appuyer sur la pulpe des 5 doigts. Envoyer une force égale au poids multiplié par 0.4.

Certains ne peuvent s'appuyer sur la paume par défaut d'extension des fléchisseurs et s'appuient ainsi sur le sol pour se relever.

D'autres relèvent ainsi de quelques centimètres leur épaule et renvoient ainsi d'avantage de poids sur les pieds.

Si le record est à 25 kg, il ne faut pas chercher à le battre et s'épuiser. Il est plus payant de faire 5 séries de 10 mouvements ainsi à la fin on a envoyé 1 tonne de poussée sur les articulations du membre supérieur. La connaissance du résultat est l'enjeu. Le jeu est l'enjeu.

9. Vitesse ou Adiadococinesie Du Membre Supérieur
Difficultés pour faire des mouvements vifs alternés de sens opposés.
Raisons du choix : l’adiadococinésie affecte tous les syndromes neurologiques centraux : pyramidaux, extra- pyramidaux, cérébelleux, athétosique. Dans les cas d’hémiparésies, l’adiadococinésie est particulièrement intéressante pour surveiller l’évolution de la spasticité à l’effort.
Elle se teste habituellement en pro-supination, mais il y a alors :
- une marge d’erreur importante pour la compter (environ 36 cycles en 10’’)
- de grandes difficultés à borner le mouvement afin qu’il ne soit pas tronqué.
Ce test était utilisé par Brünnstrom -Sultana Méthode Brunnstrom-
  Il ne proposait pas de quantification absolue. Il le proposait en relatif à l'autre côté. Testé sur le bras valide de 32 adultes hémiplégiques nous étions arrivé à proposer 22 cycles en 10''.
Testé avec une promotion d'élèves kinésithérapeutes 17 garçons et 20 filles: nous obtenons une médiane de 28 cycles en 10''.

22 frappes épaule opposée-cuisse homolatérale en 10’’ (au timer sonore afin de garder les yeux sur le patient).
Le bornage est net, (on peut l’adapter si nécessaire en le notant : exemple une frappe au pectoral). Les personnes en équilibre précaire ont une différence de 3 mouvements entre la position assise et debout.
- moins électives que la pro-supination, les frappes épaules cuisse requièrent une synergie bras, avant bras main intéressant l’ensemble des muscles directeurs et fixateurs. C’est un bon marqueur pour juger de la vivacité du mouvement. Ceux qui réussissent partiellement sont ceux qui vont lentement ou qui ne peuvent appliquer la consigne pendant 10 secondes et frappent deux fois de suite sur l’épaule ou la cuisse et perdent du temps.

Adresse Manuelle

• Il ne nous paraît pas nécessaire de faire un bilan de motilité sur la main car une motilité altérée à 2/3 au bilan MRC ou 3/5 au Held Pierrot Dessailigny se traduit par un score moyen autour de 10% sur les 3 épreuves décrites ci dessous . Cela reflète mieux l’utilisation fonctionnelle de la main qui se réduit à une ou deux activités assistantes par jour (tenir le sac tant qu’on ouvre la porte etc…) La mesure de l’adresse se fait à travers 3 épreuves rapidement menées avec un matériel rudimentaire.

10. adresse en prise grasp: remonter 10 fois le pilon en une seule prise
Le pilon est perpendiculaire au poignet.


Bâton de 65 cm avec 1 kg enveloppé de mousse à l’extrémité basse et une butée de mousse à l’extrémité haute. Tenu verticalement devant soi, main à hauteur de la taille, le poids en bas. Il faut que la personne réussisse à monter avec le moins de prise possible. Une personne valide parvient à relever le pilon d'un seul coup. On compte le nombre de mouvements nécessaires pour remonter le pilon de 55 cm jusqu’à l’autre extrémité et on divise par dix.
Exemple: un patient relève le pilon quatre fois en une prise, = 4
3 fois en 2 prises, = 6
3 fois en 3 prises = 9
soit 19 prises en 10 coups = 1.9 de réussite.
Raisons du choix :
Dans la fonction locomotrice, il s'agit de mesurer la capacité que la personne a de saisir une barre verticale pour s'y accrocher (tram, bus).
Ce mouvement est intéressant car au mouvement de triple flexion du membre, il faut associer une brusque ouverture des doigts pour libérer la montée du pilon :
- les patients pyramidaux doivent apprendre à domestiquer leur spasticité
- les patients extrapyramidaux doivent donner de l’amplitude à la racine car ils ont tendance à freezer sur la prise.
- les patients cérébelleux doivent réfréner cette amplitude car ils ont tendance à lâcher le pilon 
- les patients apraxiques doivent se familiariser à l'exercice pour garder la bonne inclinaison radiale.

11. adresse en "power grip": lancer un bâton de 30 cm: 10 demi jonglesLancer un bâton de 30 cm et le rattraper par l’autre extrémité 10 fois sans échec. C’est le type même d’exercice qui sépare le maladroit du pathologique. Car le maladroit résout le problème après quelques essais alors que le pathologique échoue. 
Raisons du choix :
fonction locomotrice:
attraper une barre horizontale saggitale pour s'y raccrocher.
Difficulté supplémentaire par rapport à l’épreuve précédente : le bâton est dans le prolongement de l’avant-bras.
- les patients pyramidaux ont beaucoup de mal à lâcher le bâton au on moment à cause de la montée de la spasticité.
- les patients extrapyramidaux ont des difficultés à relâcher la racine pour donner l’amplitude nécessaire au lancer.
- les patients cérébelleux doivent retenir l’amplitude du geste et ont un retard au rattraper.

- les patients apraxiques ont beaucoup de mal à ouvrir en supination au bon moment pour rattraper le bâton.12. adresse de la pince tri-digitale: enlever placer 9 crayons
« nine hole pegs » épreuve validée et utilisée par les neurologues.
On a remplacé les chevilles par des crayons plus faciles à trouver. Plantés dans une planche percée de trous plus larges que les crayons afin de les faire rentrer sans avoir besoin d’appuyer. Epreuve étalonnée par les neurologues à 18’’.
Raisons du choix:

- les patients pyramidaux ont beaucoup de mal à replacer les crayons dans les trous.
- les patients extrapyramidaux ont un ralentissement de l'épreuve.
- les patients cérébelleux doivent retenir l’amplitude du geste et ont un retard au rattraper.
- exercice simple et répétitif parfait pour les patients apraxiques
On aurait pu prendre le box and bloc test qui est tout aussi intéressant et qui met en évidence la même fonction. Mais nous n'avons pas trouvé de valeur "standard".
Ces deux tests sont beaucoup plus rapides et précis que L'action Research Arm Test (ARA) et Motor Activity Log (MAL) qui sont fastidieux à mener et ont un système de cotation qualitatif moins fiable- KS 450 - décembre 2004

http://neurokinesitherapie.blogspot.com/search/label/I.1%20Motricit%C3%A9%20Membres%20Sup%C3%A9rieurs

La main robotisée

Robots haptiques
(haptique = le toucher) 



1°) La Main parétique  devient sa main assistante.  
Chez un droitier, la main droite parétique  est moins performante que la main gauche valide éduquée à la tâche.
C'est pourquoi il vaut mieux entrainer la main parétique  dans des activités fonctionnelles de main assistante (appuis, tractions, blocage statique) plutôt que d'utiliser le temps de rééducation à des activités d'adresse qu'ils n'utiliseront jamais puisqu'ils ont une meilleure main de l'autre côté.
(le cas le plus extrême rencontré: une jeune fille qui fait 22'' à droite au Nine  Hole Peg contre 19'' à gauche et qui préfère écrire à gauche car c'est plus fluide)  

http://hemiplegie-kinesi.blogspot.fr/2010/07/usage-de-la-main-plegique.html

2°)  Les chercheurs sont obnubilés par la perte de la préhension. 
On occulte l'évolution ontologique du bras:
 avant la chaîne ouverte orientée et ciblée (6 mois) il y a la chaine fermée sphinx phoque ! Comment ajuster une main sur la cible si la personne n' a pas  intégré ses racines pour l'ajuster? Attirer son tronc vers la main, repousser son tronc de la main.
On fait travailler la main en chaîne ouverte:
On utilise des tests de mesure (ARA) qui mesurent l'adresse de la préhension.
Or la main parétique devient assistante. Il convient donc d'utiliser des tests de main assistante. Ces tests n’existent pas. C'est pourquoi nous avons créé des tests qui objectivent l'orientation de la main, la force de poussée, la force de traction.
http://neurokinesitherapie.blogspot.fr/2008/06/motricit-des-membres-suprieurs.html


3°) Nous adhérons à la démarche EBP mais  celle-ci  emprunte parfois des chemins lucratifs.
Seules les grandes firmes de matériel médical peuvent financer  des études validées: de ce fait la recherche  se fait plus  dans le secteur marchand.
D'autre part, il faut examiner le niveau de preuves des études faites. Sachant que l'effet Hawthorne joue à fond (faire plaisir au testeur http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Hawthorne)
 Le biais des études comparatives:
Il y a d'un côté une population de patients  qui sait qu'elle participe à l'étude avec le robot et de l'autre une population qui sait qu'elle n'y participe pas.
Il y a d'un côté des praticiens (modernes)  choisis pour participer à l'étude  et des praticiens (ringards)  choisis pour  faire la méthode traditionnelle  (qui n'existe pas)!

4°) Protection juridique du praticien
EN France l'ALD l'Affection Longue Durée  finance les soins et libère les praticiens . Aux USA le procès à posteriori est devenu le mode de financement des soins. Les Physical Therapists ont appris à rééduquer les patients sans prise de risque. Une machine a un protocole, un mode d'emploi qui protège le praticien qui respecte le mode d'emploi. Mais a-t-on toujours besoin d'un praticien avec ce type de machine, un médecin prescripteur et un Aide Soignant  suffisent.

Conclusion: c'est mieux que rien!
 C'est important que le patient ait l'impression que l'on s’occupe de sa main en phase subaigüe et postaigüe. Lorsque l'équipe pressent après  quelques semaines que le patient ne va pas  récupérer sa commande, la main est soignée mobilisée  sans réel projet de progression. Il s'ensuit un sentiment de frustration du patient qui pense toute sa vie que si l'on s'était occupé de sa main il aurait récupéré.
C'est peut-être un peu cher (30 à 60 000 euros) pour un processus de deuil qui pourrait être obtenu par des moyens plus simples!



Haptic Master
http://www.h3dapi.org/modules/mediawiki/index.php/MOOG_FCS_HapticMaster 
http://www.neurovr.org/emerging/book9/chapter_9.pdf 
stroke braccio di ferro
http://news.cnet.com/8301-27083_3-10468364-247.html 
https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/31323/1/Lu_Elaine_C_201111_MHSc_thesis.pdf 
Mit-Manus
/http://www.techshout.com/science/2010/17/mit-manus-robot-assisted-therapy-may-help-stroke-patients-regain-function/ 
http://web.mit.edu/newsoffice/2010/stroke-therapy-0419.html
Laffont, D Mottet, F Coroian, J Froger, J Pelissier
Montpellier/Nîmes l'article conclut à l'amélioration des capacités de préhension et de la force de
saisie mais pas d!’amélioration dans les AVQ
http://denis.mottet.free.fr/2010-3-17-RobClinWorkshop/2010-03-17-LAFFONT.pdf



 

A quoi sert la main plégique?

Main de Justice - Louvre -

Ou plus exactement, à quoi sert la main parétique?:
 

A quel moment l'ancienne main dominante, devenue parétique est elle refoulée de façon définitive dans un rôle de main assistante?
Au début du retour de motricité, le patient croyant à une récupération essaie de lui rendre son rôle de main dominante au repas, à la toilette. Puis peu à peu il renonce à cet entraînement tri quotidien qui n'a pas entraîné la récupération escomptée. L'ancienne main "gauche" va apprendre en quelques semaines la dextérité de l'ancienne main  dominante aux repas, à la toilette. La main anciennement dominante va  devenir assistante, dans quelques tâches: 

Toilette, Habillage

 - tenir la brosse à dent quand on presse le tube de dentifrice
- crocheter le lacet pendant que l'autre main fait la boucle
- attacher le bouton du pantalon
Repas:
- tenir la fourchette en prise grasp afin de couper la viande avec l'autre main.
- bloquer les aliments que l'on ramasse avec la fourchette
- bloquer un pot de yaourt






 



Quotidien:
- tenir le sac tant que l'autre main tourne la clef.

Il est donc important d'engager des objectifs et des moyens de rééducation en adéquation avec le possible. Tous les bilans de la main hémiplégique s'intéressent à la fonction de main dominante, même quand l'espoir de récupération de celle-ci est abandonné.    

Aucun bilan  (  Nine Hole Pegs, Box and blocks, Enjalbert, Frenchay Arm test, Action Research Arm Test -ARA- et même la méthode Perfetti,) ne dégage des objectifs de mains assistantes. B. Bobath avait dégagé un bilan de main locomotrice par la recherche de réactions de protections et d'apuis. C'est pourquoi nous avons tenté de dégager des objectifs de mains assistantes et de bras locomoteur. .http://neurokinesitherapie.blogspot.com/search/label/I.Seg.%20%20Membres%20Sup%C3%A9rieurs

renforcer le membre inférieur déficitaire

Correction de l'adaptation:
Dans les exercices de renforcement segmentaires le patient a tout le temps de contrôler  son
mouvement afin de ne pas compenser et de renforcer électivement la triple extension.  C'est dans la chaine fermée excentrique que le renforcement est le plus intense.
C'est également dans la chaine fermée 
que hémiplégique et hémiparétique
contrôlent le mieux leur membre déficitaire

La main déficitaire attachée avec un élastique sur le barreau de l'espalier
la personne se laisse descendre lentement sur le genou plégique
sans toucher le sol afin de ne pas pousser avec le pied valide
afin de renforcer le quadriceps en excentrique
puis brusquement bloque la descente et remonte
sans poser le pied valide sur la caisse
pour ne pas achever la montée avec la cuisse valide.
10 fois de suite

Hémiplégies sévères

25% des hémiplégies séquellaires ne remarchent pas:
Verticalisation à la table.
Genou déficitaire sanglé.
Main valide croisée appuyée à gauche
frappe dans un ballon à grelots
afin de répéter la mise en charge du côté déficitaire

Entretien de la Motricité dans l'hémiplégie chronique

la menace porte sur 6 points:
- Déficit de force par mésusage: renforcer la triple extension sur le membre inférieur plégique:

LA Boite à Joules
descendre et remonter le membre inférieur valide en le faisant glisser contre la caisse sur une hauteur de 20n cm sans jamais le poser au sol, 
et le remonter  en tendant le genou plégique sans  jamais reposer le pied valide sur la caisse. Jusqu'à épuisement.
(ça commence à 3 ou 4 parfois à 1 sur 5cm et ça peut finir à 50 voire à 100 pour l'un d'entre eux!  Un patient de 70kg qui monte une fois et descend une fois de 5 cm a produit un travail de 
70 kg  x 9.8 x 0.1m  = 68.6 joules
Plus on augmentera l'amplittude et le nombre de répétitions et plus les joules augmenteront.
Le même patient de 70 kg qui  démarre sur 1 cycle de 5cm et 68.6 joules  a fini à
50 cycles de 20 cm --> 13720 joules  



 

-Rétraction du triceps sural (mollet) qui viendra limiter puis empêcher la marche

- Rétraction des fléchisseurs des orteils qui raccourcira le pas postérieur
http://hemiplegie-kinesi.blogspot.com/2008/06/mesure-de-l-equin.html 

- Diminution du périmètre et vitesse de marche et baisse de la résistance cardio respiratoire à cause de la  limitation de la marche (complication secondaire des deux premiers points)

http://hemiplegie-kinesi.blogspot.com/2008/06
- entrainement à la marche fonctionnelle périmètre et vitesse
- entrainemnt à la marche performante périmètre et vitesse: sans canne pour ceux ui marchent avec canne, sans attelle pour ceux qui en ont une, croisée sirtaki, saut à pieds joint ou cloche pied, vitesse au tapis roulant avec filet antichute. 

- Oubli de la descente et de la remontée du sol DEDANS et DEHORS

http://neuromotricite.blogspot.com/2009/05/clef-du-sol-linterieur.html 

http://neuromotricite.blogspot.com/2009/04/clef-de-sol-lexterieur.html 

-  Rétraction des fléchisseurs des doigts et du poignet
http://hemiplegie-kinesi.blogspot.com/2008/06/appui-de-la-main-hemiplegique.html 

Spasticité

LA SPASTICITE est le signe d'une paralysie pyramidale. C'est une conséquence de la perte de mouvement, ce n'est pas la cause.  

L'objectif n'est pas de lutter contre la spasticité comme on l'entend trop souvent: 

l'objectif est de traquer les signes où la spasticité gène une fonction précise et voir s'il existe un moyen d'améliorer cette fonction précise.
Si le signe spastique n'empêche rien, il est inutile de  déprimer la spasticité car elle protège l'articulation, à condition  d’entretenir les amplitudes extrêmes par des assouplissements. 
A la naissance le bébé a des réflexes innés: Grasping sur les doigts (il ferme la main dès qu'on lui met un volume) pédalage (improprement appelé réflexe automatique de la marche: si on met un appui sous la plante du pied, il pousse et plie l'autre jambe) . Ces réflexes vont petit à petit être éduqués dans le sens de la motricité. A six mois, l'enfant est capable de saisir et de lâcher un objet et de contrôler la triple extension réflexe des membres inférieurs pour tenir assis. S'il y a ensuite un accident cérébral qui détruit l'éducation faite, on retrouve plus ou moins ce réflexe archaïque.
Plus la personne est paralysée, plus elle est spastique.
Plus elle contrôle sa motricité, moins elle est spastique.

LA PLAINTE SUR LA SPASTICITE: Le patient quand il rencontre le médecin se plaint de la manifestation de la spasticité. Donc le docteur répond à cette plainte:

§Traitement  médicamenteux per os (déprime toute la motricité) (dantrium)

§Pompe à baclofène (lioresal)

Actions locales

§Autrefois Alcoolisations (démyélinisantes douloureuses )

§Injections de Botox

§Stimulations / électrodes médullaires ou cérébrales

§Chirurgie fascicullaire

 Mais est-ce la spasticité qui est gênante ou la paralysie?
La spasticité n'est qu'une conséquence de la paralysie.
De quoi se plaint le patient? De la spasticité ou de ne pas être "comme avant"? Par malheur on n'a pas de médicaments pour "déparalyser" alors que l'on a toute une gamme de médicaments pour lutter contre la spasticité. Le médecin répond parfois littéralement à la plainte sans se préoccuper de savoir si le traitement de la spasticité va apporter un gain fonctionnel. Avec Bobath, on croyait que si l'on diminuait la spasticité on permettrait à la motricité de s'exprimer au mieux. On n'a toujours pas fait litière de cette croyance. De nos jours, c'est le botox qui véhicule cette croyance et certains l'utilisent à tour de bras sur un malentendu.
 Le patient croit que le botox va lui rendre la motricité enfouie. La motricité n'est pas cachée par la spasticité. Le botox va paralyser un muscle qui s'avère gênant. Il s'agit donc de bien poser l'indication en faisant en premier le diagnostic différentiel avec la rétraction.  

épines irritatives: rétractions conjonctives, musculaires, douleurs, effort, fatigue, déprime, stress, peur, variations brusques de températures augmentent brusquement le niveau de la spasticité. Si l'on entraine la personne à relever le seuil de déclenchement de chaque épine irritative, la personne sera moins génée par la spaticité

On peut diminuer les épines irritatives:  

1) par des assouplissements réguliers sur les rétractions tendino-ligamentaires entraînent des douleurs et des efforts pour les vaincre.  

Il est impossible de faire le diagnostic différentiel entre spasticité et rétraction sur une table d'examen. Il faut mettre la personne en charge unipodale pour voir jusqu'où va céder la spasticité avant de rencontrer la rétraction. Si la rétraction est importante, il faudra un allongement tendineux, dans le cas contraire une cure quotidienne de 10 minutes d'auto posture suffira.
 idem pour le gros orteils. Si celui ci est rétracté il va augmenter la spasticité. Il est donc nécessaire d'entretenir non seulement l'amplitude d'extension de l'orteil mais l'extension en charge.  
La griffe d'orteil est une calamité pour les hémiplégiques. Il est très difficile de les atteindre par botox car il faut traverser le triceps. Le mieux est de trancher les tendons des fléchisseurs qui n'apportent aucun gain moteur. Le patient garde son extension d'orteils, et sa proprioception mais il n'est plus ennuyé par cette griffe réflexe qui vient gacher son plaisir de marcher.
2) par du renforcement musculaire, puisque l’effort musculaire augmente la spasticité . On a donc intérêt à rester entraîné.

3) Les défauts d’appui ou les appuis douloureux par manque de coussinets cutanés augmentent la spasticité. Prévoir des semelles confort, rééducation des équilibres

4) la peur augmente la spasticité:  refamiliariser le patient avec le sol par apprentissage des descentes et remontées du sol.

5) la douleur augmente la spasticité chercher les causes douloureuses .

6) la fatigue augmente la spasticité idem que pour la force: ré-entrainons les gens à l'effort et l'on élèvera le seuil d'apparition de la spasticité.

7) les infections (urinaires ou d'autre origine). 

8) les variations brusques de températures.

En résumé

Dans la plupart des cas, diminuer la spasticité sur le membre supérieur n'apportera aucun gain fonctionnel.

Sur le membre inférieur , paralyser le triceps sural ne fait pas revenir la motricité sur les releveurs du pied. Le bilan de l'injection de botuline dans le triceps sural ne doit pas se faire à l'œil sur quelques pas dans le bureau! "je trouve qu'il marche mieux" Le bilan de la marche après injection doit se faire sur des mesures précises de la gêne fonctionnelle ( transfert seul, relever du sol, périmètre de marche, vitesse de marche, durée d'équilibre etc...) 

Je ne pense pas que l'usage tri-annuel du botox sur des muscles pendant des années ne provoque pas à la longue une sarcopénie (mort des fibres musculaires) et donc à terme un raccourcissemtn du muscle soit l'inverse de l'effet recherché.

Passage du pas valide

Acquisition guidée de l'appui plégique: on préfère restituer la vitesse et le rythme du  mouvement plutôt que son dessin. On encourage le patient à faire vite et loin. Dès que le patient a acquis la possibilité d'en faire une vingtaine à la suite, il va pouvoir s'entraîner sans la guidance du kinésithérapeute.
On a scotché le pied sur une planche coincée entre deux caisses. Le patient est dans un box "auto-mobile". Il peut se rattrapper s'il tombe. Les conditions sont réunies pour s'entraîner.

Hémiplégique debout

Ousmane Sow - Guerrier Masaï

Le patient hémiplégique se garde toujours de tomber du côté déficitaire car il n'a pas de bouclier de protection côté plégique. 
Non seulement le membre supérieur de l'hémiplégique ne lui sert plus, mais en plus, l'hémiplégique occupe la main valide à protéger la main déficitaire.
Tout l'art de la rééducation  va consister à redonner une autonomie dans les appuis au  membre supérieur déficitaire
puis  de lui redonner une rôle protecteur dans les descentes au sol.

1°) on va lui apprendre à répartir ses appuis et à se transférer sur un polygone large en forme de trapèze d'environ  1250 cm².
2°) on lui fera ressentir en espace sécurisé la position sur polygone de marche (beaucoup plus étroit 625 cm²) :
- pied Valide  en Arrière - Pied plégique en avant
- l'inverse
Lui faire éprouver ces appuis et transférer son poids d'un pied sur l'autre
avant de rechercher l'équilibre unipodal (- de 250 cm²)

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Positions de Descentes au Sol

Descente latérale côté valide

Apprendre à descendre au sol en avant, en arrière, à droite à gauche, rassure la position debout:

Descente Arrière

le patient hémiplégique peut poser son genou valide au sol pour descendre côté valide, peut-il apprendre à descendre le genou plégique pour équilibrer sa posture debout?


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